conclusion-TL\/DR<\/a>) :<\/p>\n\n\n\nLa consultation simple<\/h2>\n\n\n\n
Un patient de 15 ans est amen\u00e9 pour un mal de gorge, un dimanche apr\u00e8s-midi. Pas d’explorations \u00e0 faire.<\/p>\n\n\n\n
En cabinet de ville<\/h3>\n\n\n\n
Dans le cadre de la PDSA r\u00e9gul\u00e9e, le m\u00e9decin va facturer \u00ab\u00a0G+CRD\u00a0\u00bb, valoris\u00e9 \u00e0 76\u20ac50.<\/p>\n\n\n\n
Hors r\u00e9gulation, il facturera \u00ab\u00a0G+F\u00a0\u00bb soit 69\u20ac06.<\/p>\n\n\n\n
Aux urgences<\/h3>\n\n\n\n
En 2021<\/span> (avant la r\u00e9forme), le mode de valorisation est similaire au hors r\u00e9gulation \u00e0 ceci pr\u00eat qu’on rajoute un ATU (27\u20ac05) soit donc \u00ab\u00a0G+F+ATU\u00a0\u00bb, 96\u20ac11.<\/p>\n\n\n\nEn 2022<\/span>, il sera cot\u00e9 \u00ab\u00a0FPU+FU1+SUF\u00a0\u00bb valoris\u00e9 \u00e0 57\u20ac56.<\/p>\n\n\n\nConclusion<\/h3>\n\n\n\n
C’est la dotation populationnelle qui compense pour une part le manque \u00e0 gagner par rapport \u00e0 l’acte en externe : 18\u20ac94<\/strong>.<\/p>\n\n\n\nLa traumato banale<\/h2>\n\n\n\n
Toujours un dimanche, un patient de 30ans, c’est fait un trauma de cheville et a besoin d’une radio qui est normale<\/p>\n\n\n\n
En cabinet de ville<\/h3>\n\n\n\n
Dans le cadre de la PDSA r\u00e9gul\u00e9e, le m\u00e9decin va facturer \u00ab\u00a0G+CRD\u00a0\u00bb, valoris\u00e9 \u00e0 76\u20ac50 puis le radiologue \u00ab\u00a0NGQK001+F\u00a0\u00bb pour un total de 119\u20ac42 (sous r\u00e9serve qu’il trouve un radiologue d’ouvert hors service d’urgence).<\/p>\n\n\n\n
Hors r\u00e9gulation, cela fera \u00ab\u00a0G+F+NGQK001+F\u00a0\u00bb soit 111\u20ac98.<\/p>\n\n\n\n
Aux urgences<\/h3>\n\n\n\n
En 2021<\/span>, cela donne \u00ab\u00a0G+F+ATU + NGQK001+F\u00a0\u00bb, 139\u20ac03.<\/p>\n\n\n\nEn 2022<\/span>, il sera cot\u00e9 \u00ab\u00a0FPU+FU2+SUF+SIM+SSF\u00a0\u00bb valoris\u00e9 \u00e0 117\u20ac96.<\/p>\n\n\n\nConclusion<\/h3>\n\n\n\n
Idem, il y a environ 2\u20ac<\/strong> \u00e0 compenser sur la dotation populationnelle.<\/p>\n\n\n\nLa traumato cass\u00e9e<\/h2>\n\n\n\n
Le m\u00eame patient, sauf que c’est cass\u00e9 et n\u00e9cessite une immobilisation.<\/p>\n\n\n\n
En cabinet de ville<\/h3>\n\n\n\n
Si on est un peu filou, en ville, on compte le G puis l\u2019acte CCAM car r\u00e9alis\u00e9 en 2 temps mais pour la d\u00e9monstration on va rester correct, sur 1 temps et coter un YYYY011 comme suppl\u00e9ment (les lib\u00e9raux, pensez-y il existe !) :<\/p>\n\n\n\n
On passe sous le r\u00e9gime de la CCAM (donc pas cumulable avec les suppl\u00e9ments PDSA) : La cotation devient \u00ab\u00a0(NZMP003+YYYY011+F) + (NGQK001+F)\u00a0\u00bb soit 109\u20ac71. <\/p>\n\n\n\n
Et oui ca ne vaut pas le coup on gagne moins en ville \u00e0 faire l’acte technique, c’est une des raison qui fait que \u00e7a finit aux urgences…<\/p>\n\n\n\n
Aux urgences<\/h3>\n\n\n\n
En 2021<\/span>, semblable \u00e0 l’externe soit \u00ab\u00a0(NZMP003+YYYY011+F+ATU) + (NGQK001+F)\u00a0\u00bb, 136\u20ac76.<\/p>\n\n\n\nEn 2022<\/span>, il sera cot\u00e9 \u00ab\u00a0FPU+FU2+SUF+SIM+SSF\u00a0\u00bb (l\u00e0 m\u00eame chose que sans pl\u00e2tre, le temps et le mat\u00e9riel c’est cadeau !), soit ben pareil 117\u20ac96<\/p>\n\n\n\nDans les faits, nombreux sont les m\u00e9decins de ville qui n’ont ou ne font pas de r\u00e9sine donc si \u00e7a commence en ville, \u00e7a finit souvent en : G+CRD puis FPU+FU2+SUF+SIM+SSF soit 76.50+117.96 = 194\u20ac46<\/p>\n\n\n\n
Conclusion<\/h3>\n\n\n\n
Prendre en charge en ville enti\u00e8rement fait \u00e9conomiser 8\u20ac25 si la PEC est enti\u00e8rement faite en ville<\/strong>.<\/p>\n\n\n\nSi apr\u00e8s la radio, on adresse aux urgences (parce qu’on sait pas faire ou qu’on a pas le matos), cela entraine un surcout de 78\u20ac50<\/strong> pour la s\u00e9curit\u00e9 sociale et en m\u00eame temps, le MG facturera 76\u20ac50 de Consultation au lieu de 66\u20ac79 d’acte technique : Ca rapporte 10\u20ac de plus au m\u00e9decin lib\u00e9ral de laisser un autre faire la r\u00e9sine<\/strong>.<\/p>\n\n\n\nLa traumato douteuse cass\u00e9e<\/h3>\n\n\n\n
Prenons donc l’exemple du m\u00eame trauma de cheville, mais le radiologue n’est pas s\u00fbr de lui et demande de r\u00e9aliser un scanner compl\u00e9mentaire…<\/p>\n\n\n\n
En cabinet de ville<\/h3>\n\n\n\n
Le radiologue va pouvoir coter sa radio ET son scanner (et aussi un forfait technique FTN\/R, mais l\u00e0 j’ellipse parce que ca peut \u00eatre compliqu\u00e9 et c’est grosso-modo neutre dans la comparaison, pour info un FTN c’est une 100aine d’euros en tarif plein)<\/p>\n\n\n\n
Cela nous donne :<\/p>\n\n\n\n
- M\u00e9decin qui fait la r\u00e9sine : (NZMP003+YYYY011+F) = 76\u20ac50<\/li>
- Radiologue : (NZQK002+NGQK001x1\/2+F) = 58\u20ac56<\/li><\/ul>\n\n\n\n
Total : 135\u20ac06<\/p>\n\n\n\n
Aux urgences<\/h3>\n\n\n\n
La r\u00e9forme 2022 entraine un effet de bord d\u00e9sagr\u00e9able pour les urgences : les actes de radio ne sont plus cumulables. Cela veut dire que si vous vous \u00eates \u00e9tal\u00e9 de tout votre long et avez mal au poignet et \u00e0 la cheville, les urgences ne pourront valoriser qu’un seul suppl\u00e9ment radio SIM, que s’il faut compl\u00e9ter d’une radio ou une \u00e9cho il n’y aura qu’un SIM et que s’il faut compl\u00e9ter d’un scanner seul le SIC du scanner (un peu plus cher) sera valoris\u00e9.<\/p>\n\n\n\n
En 2021 <\/span>: NZMP003+YYYY011+F+ATU+NZQK002+NGQK001\/2+F = 162\u20ac11<\/p>\n\n\n\nEn 2022<\/span> : Le passage ne peut contenir qu’un suppl\u00e9ment d’imagerie : FPU+FU2+SUF+SIC+SSF = 137\u20ac45<\/p>\n\n\n\nEn conclusion<\/h3>\n\n\n\n
Prendre en charge en ville revient \u00e0 2\u20ac de moins si la r\u00e9sine est faite en ville<\/strong>. M\u00eame limitation que ci-dessus sur la pertinence \u00e9conomique et la capacit\u00e9 technique de r\u00e9aliser la r\u00e9sine au cabinet…<\/p>\n\n\n\nLa douleur thoracique d’allure cardiaque<\/h2>\n\n\n\n
Une douleur thoracique potentiellement cardiaque doit passer aux urgences et pas juste \u00eatre vue en ville car elle doit b\u00e9n\u00e9ficier d’examens compl\u00e9mentaires urgents. Il faut donc r\u00e9adresser vers un service d’urgence dans tous les cas. Toute d\u00e9pense faite en ville sera en sus de la PEC aux urgences.<\/p>\n\n\n\n
Il faut savoir que les GHM\/GHS (les forfaits d’hospitalisation) des urgences on \u00e9t\u00e9 fortement d\u00e9bas\u00e9s depuis quelques ann\u00e9es ainsi voici la valorisation du GHM correspondant \u00e0 la \u00ab\u00a0douleur thoracique en UHCD\u00a0\u00bb (pas l’infarctus, la douleur qu’on explore et o\u00f9 on conclut \u00ab\u00a0y a rien de grave\u00a0\u00bb, la majorit\u00e9 des cas heureusement) pour ces derni\u00e8res ann\u00e9es dans le \u00ab\u00a0public\u00a0\u00bb.<\/p>\n\n\n\n
- en 2019 : 619\u20ac56<\/li>
- en 2020 : 326\u20ac00<\/li>
- en 2021 : 352\u20ac93<\/li>
- en 2022 : 355\u20ac44<\/li><\/ul>\n\n\n\n
(ne vous excitez pas, l’infarctus en phase initiale aux urgences, c’est 0\u20ac pour les urgences si hospitalis\u00e9 sur place ou 469\u20ac93 si on transfert ,y compris pour payer la seringue de METALYSE \u00e0 1500\u20ac le shot…) <\/p>\n\n\n\n
En cabinet de ville<\/h3>\n\n\n\n
On imagine le patient qui arrive sans rendez-vous au milieu de la consultation et le MG lui fait un ECG :<\/p>\n\n\n\n
G+M+DEQP003 = 25+26.88+14.26=66\u20ac14<\/p>\n\n\n\n
Si l’ECG est tr\u00e8s parlant, il appelle le 15 qui vient prendre en charge le patient (le SMUR est sur un autre budget, ca n’est pas gratuit pour autant), si l’ECG n’est pas parlant, il faut au moins explorer plus avant et passer aux urgences pour cela : on ajoutera le prix du GHM (pour 2022) : 355.44+66.14 = 421\u20ac58<\/strong> au total.<\/p>\n\n\n\nAux urgences<\/h3>\n\n\n\n
On rentre dans les crit\u00e8res d’hospitalisation aux urgences\/UHCD et c’est forfaitaire <\/strong>: tant que le patient ressort ou est transf\u00e9r\u00e9 c’est 355\u20ac44<\/strong>. Si il est hospitalis\u00e9 sur place c’est… ZERO<\/strong><\/p>\n\n\n\nC’est \u00ab\u00a0ZERO\u00a0\u00bb car ce jour pass\u00e9 aux urgences va \u00eatre englob\u00e9 dans le s\u00e9jour hospitalier qui le suit sans g\u00e9n\u00e9rer le moindre suppl\u00e9ment.<\/em><\/p>\n\n\n\nC’est d’autant plus franc dans les 2 exemples suivants :<\/p>\n\n\n\n
La douleur abdominale \u00ab\u00a0froide\u00a0\u00bb<\/h2>\n\n\n\n
55 ans, douleur adapt\u00e9e \u00e0 la prise en charge en externe, on l\u2019envoie faire un bilan et une \u00e9cho en externe puis un avis sp\u00e9cialis\u00e9<\/p>\n\n\n\n
En cabinet de ville<\/h3>\n\n\n\n
J1<\/span> : voit le m\u00e9decin en ville : G = 25\u20ac<\/p>\n\n\n\nJ2<\/span> : Bilan biologique (Bilan : NF+iono+BHP+CRP) (17+5)B+22B+12B+70B+8B=132B = 35\u20ac64
Echo : ZCQM008 : 54.02<\/p>\n\n\n\nJ3<\/span> : revoit le m\u00e9decin qui l\u2019adresse au sp\u00e9 : G(MG) + APC(Sp\u00e9) = 25+ 50<\/p>\n\n\n\nTotal : 189\u20ac66<\/strong><\/p>\n\n\n\nAux urgences<\/h3>\n\n\n\n
2021<\/span> : Cs urg+Bio+Echo+Cs Sp\u00e9 : G+ATU+132B+ZCQM008+CS = 25+27.05+35.64+54.02+25 = 166.71<\/strong><\/p>\n\n\n\n2022 : (CCMU3) Valorisation du passage : FPU+FU3+SU3+SB2+SIM+SAS = 19.61+41.11+19.38+52.11+33.99+24.56 = 190.76<\/strong> (prise en charge en 1 ou 2 journ\u00e9es aux urgences)<\/p>\n\n\n\nEn conclusion<\/h3>\n\n\n\n
Les montants pay\u00e9s semblent \u00e9quilibr\u00e9s mais c’est bien parce qu’il n’a pas fallu un scan apr\u00e8s l’\u00e9cho par exemple. Sinon le CH aurait eu un SIC (53\u20ac48) \u00e0 la place du SIM (33.99) alors que la facturation de l’imagerie au tarif externe aurait \u00e9t\u00e9 de ZCQH001 (scan abdo-pelv avec injection) + 1\/2 x ZCQM008 : 77\u20ac55.<\/p>\n\n\n\n
C’est aussi parce que j’ai pris le code CCAM de l’\u00e9cho abdominale et non de l’\u00e9cho abdomino-pelvienne. Cette derni\u00e8re est \u00e0 75\u20ac60 (ZCQM005) mais pay\u00e9e au CH sur la base d’un SIM soit 33\u20ac99 !<\/p>\n\n\n\n
Mais ce n’est pas fini.<\/p>\n\n\n\n
La douleur abdominale qui vrille<\/h2>\n\n\n\n
Oh rien de grave, juste que ca s’am\u00e9liore pas et qu’il faut hospitaliser…<\/p>\n\n\n\n
En ville<\/h3>\n\n\n\n
Le parcours sera la m\u00eame sauf qu’apr\u00e8s avis du sp\u00e9, il hospitalise le patient. La valorisation sera donc 189\u20ac66 au titre de l’externe PUIS le GHM\/GHS<\/strong> en rapport avec le diagnostic port\u00e9 pour couvrir l’hospitalisation.<\/p>\n\n\n\nAux urgences<\/h3>\n\n\n\n
Soit c’est pas trop grave et le patient sort apr\u00e8s un bref s\u00e9jour en UHCD et des examens plus pouss\u00e9s (non valoris\u00e9 pour la SS) et alors c’est le GHM 06M12T par exemple (304\u20ac20)<\/p>\n\n\n\n
soit on se retrouve dans le cas d’une hospitalisation au d\u00e9cours du passage : Le co\u00fbt total est celui du GHM\/GHS final <\/strong>, c’est \u00e0 dire sans aucune revalorisation de par la r\u00e9alisation de l’ensemble des explorations et de la pose du diagnostic aux urgences.<\/p>\n\n\n\nEn conclusion<\/h3>\n\n\n\n
Une prise en charge aux urgences, fait \u00e9conomiser 189\u20ac66 \u00e0 la s\u00e9cu (car c’est l’hosto qui se paye \u00e0 lui-m\u00eame ou \u00e0 ses prestataires sur l’enveloppe GHS qui est allou\u00e9e \u00e0 l’ensemble de la prise en charge).<\/p>\n\n\n\n
Conclusion g\u00e9n\u00e9rale (TL\/DR)<\/h2>\n\n\n\n
Comparer la PEC en ville et en SAU n’a plus de sens. On compare une PEC de ville o\u00f9 chaque acte est valoris\u00e9 \u00e0 son prix unitaire (modulo les r\u00e8gles de facturation) avec la valorisation SAU o\u00f9 tout est g\u00e9r\u00e9 en moyenne de panier de soins et profil patient (parfois ca coute plus, parfois moins donc les tutelles inventent des calculs compliqu\u00e9s contre-intuitifs).<\/p>\n\n\n\n
Le gain de valorisation \u00e0 utiliser les soins de ville n’est vraiment significatif que si on int\u00e8gre dans la valorisation des urgences l’ensemble des dotations aff\u00e9rentes aux urgences (dor\u00e9navant Dotation Populationnelle et \u00e9ventuellement Dotation \u00ab\u00a0Qualit\u00e9\u00a0\u00bb) or ces dotations tendent \u00e0 \u00eatre d\u00e9corr\u00e9l\u00e9es de l’activit\u00e9 proprement dite du service et se portent maintenant plus sur des crit\u00e8res m\u00e9dico-sociaux du bassin de population sur lequel est pr\u00e9sent l’\u00e9tablissement ou de qualit\u00e9 de remont\u00e9e d’indicateurs (pour info, la DQ chez nous c’est… 30.000\u20ac annuels pour 100% des objectifs au taquet, soit moins 1,5\u20ac\/passage…). <\/p>\n\n\n\n
Les SAU sont d\u00e9sormais pay\u00e9s pour assurer un service, une permanence, au bassin de population plus r\u00e9ellement pour les actes qui y sont r\u00e9alis\u00e9s. C’est un peu le principe anglo-saxon de capitation g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9 \u00e0 un bassin de population. La comparaison aurait une pertinence exclusivement si la ville \u00e9tait elle-m\u00eame \u00e0 la capitation.<\/p>\n\n\n\n
De nombreuses prises en charge aux urgences n’apportent AUCUNE valorisation suppl\u00e9mentaire : c’est le cas de la totalit\u00e9 des patients hospitalis\u00e9s en suivant qu’ils aient \u00e9t\u00e9 diagnostiqu\u00e9s aux urgences, ou bien diagnostiqu\u00e9s en ville et que le MG et le sp\u00e9 se sont arrang\u00e9s (souvent sans pr\u00e9venir l’urgentiste) pour le \u00ab\u00a0faire hospitaliser par les urgences\u00a0\u00bb (chez nous on a r\u00e9ussi \u00e0 faire que ce soit interdit) pourtant ils y consomment du soin, de la ressource du service et du temps m\u00e9dical.<\/p>\n\n\n\n
Autres consid\u00e9rations<\/h2>\n\n\n\n
Les tarifs d’UHCD ont fondu comme neige au soleil rendant ce type de PEC tout aussi non rentable que le reste (et je vous parle pas du cout du T\u00e9l\u00e9AVC avec un GHS \u00e0 400\u20ac (01M30T), un IRM, des bilans, 3CS \u00e0 payer au centre de r\u00e9f\u00e9rence pour l’avis pr\u00e9-thrombolyse, un transfert urgent en ambulance \u00e0 180\u20ac rembours\u00e9 120\u20ac (on est loin), un produit \u00e0 1700\u20ac la dose que le CHU rechigne \u00e0 nous rembourser et le mat\u00e9riel informatique, lignes d\u00e9di\u00e9es etc qu’il faut payer aux prestataires)…<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
Avant propos Pour r\u00e9pondre \u00e0 Dominique Dupagne, voici quelques exemples de valorisations Ville \/ Urgence. Tout d’abord, il faut savoir qu’il y a eu une importante r\u00e9forme du financement des urgences au 1\/1\/2022 qui a chamboul\u00e9 beaucoup de choses. Je vais donc donner \u00e0 chaque fois un exemple 2021 et un 2022 pour illustrer. La […]<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"footnotes":""},"categories":[1],"tags":[],"class_list":["post-19","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-uncategorized"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.superdocteur.fr.eu.org\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts\/19","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.superdocteur.fr.eu.org\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.superdocteur.fr.eu.org\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.superdocteur.fr.eu.org\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.superdocteur.fr.eu.org\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fcomments&post=19"}],"version-history":[{"count":11,"href":"https:\/\/www.superdocteur.fr.eu.org\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts\/19\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":34,"href":"https:\/\/www.superdocteur.fr.eu.org\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts\/19\/revisions\/34"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.superdocteur.fr.eu.org\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fmedia&parent=19"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.superdocteur.fr.eu.org\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fcategories&post=19"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.superdocteur.fr.eu.org\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Ftags&post=19"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}