Avant propos
Pour répondre à Dominique Dupagne, voici quelques exemples de valorisations Ville / Urgence.
Tout d’abord, il faut savoir qu’il y a eu une importante réforme du financement des urgences au 1/1/2022 qui a chamboulé beaucoup de choses. Je vais donc donner à chaque fois un exemple 2021 et un 2022 pour illustrer.
La principale problématique lorsqu’on parle argent concernant les urgences vient des forfaits et dotations que reçoit l’établissement car il n’y a pas de façon simple de faire un prorata pour l’intégrer au cout des soins :
- Les UHCD doivent-ils recevoir un peu de la dotation ou uniquement les externes sous prétexte que les premiers dépendent de l’hospitalisation ? ou inversement parce que plus de moyens mobilisés ?
- Les patients les « plus graves » doivent-ils recevoir plus que les « pas graves » (en terme de comptabilité bien sûr, on ne soigne pas avec une calculette…).
- L’argent touché pour le SMUR rentre-t-il dans le budget du SAU lorsque les lignes de poste sont partagées ?
Il n’y a pas de réponse univoque et de mon point de vue, ces dotations concernent non pas uniquement les soins mais aussi les énormes frais de structure spécifiques à un établissement de santé (par exemple dans mon service, on a 2 lignes de médecins H24, 3 IDE H24, 2 AS, 1.5 secrétaire médicale H12 7j/7, 2 secrétaires administratives H12 7j/7, 1 cadre de santé H12 5j/7, à quoi s’ajoute ASHs, toute l’équipe administrative, payer les astreintes des spécialistes même s’ils ne sont pas appelés etc., on a 3 ventilateurs même s’ils ne servent pas tout le temps, il aura bien fallu les acheter, on doit stocker des produits à plusieurs centaines d’euros qui seront jetés car périmés mais qu’il faut avoir pour LE cas de tous les 10 ans…) il est alors difficile de comparer avec un médecin seul dans son cabinet avec sa malette pendant une période de PDSA ou pas.
Si vous voulez intégrer la FAU (qui existait avant la réforme), comptez environ 30 à 40€ par passage. Pour la dotation populationnelle (après la réforme), c’est TRES compliqué car dépendant du service, de l’offre de soins du secteur et de péréquations nationales/régionales…
Une fois ces pincettes prises, voici donc quelques exemples (si vous ne voulez pas tout lire sautez à la conclusion-TL/DR) :
La consultation simple
Un patient de 15 ans est amené pour un mal de gorge, un dimanche après-midi. Pas d’explorations à faire.
En cabinet de ville
Dans le cadre de la PDSA régulée, le médecin va facturer « G+CRD », valorisé à 76€50.
Hors régulation, il facturera « G+F » soit 69€06.
Aux urgences
En 2021 (avant la réforme), le mode de valorisation est similaire au hors régulation à ceci prêt qu’on rajoute un ATU (27€05) soit donc « G+F+ATU », 96€11.
En 2022, il sera coté « FPU+FU1+SUF » valorisé à 57€56.
Conclusion
C’est la dotation populationnelle qui compense pour une part le manque à gagner par rapport à l’acte en externe : 18€94.
La traumato banale
Toujours un dimanche, un patient de 30ans, c’est fait un trauma de cheville et a besoin d’une radio qui est normale
En cabinet de ville
Dans le cadre de la PDSA régulée, le médecin va facturer « G+CRD », valorisé à 76€50 puis le radiologue « NGQK001+F » pour un total de 119€42 (sous réserve qu’il trouve un radiologue d’ouvert hors service d’urgence).
Hors régulation, cela fera « G+F+NGQK001+F » soit 111€98.
Aux urgences
En 2021, cela donne « G+F+ATU + NGQK001+F », 139€03.
En 2022, il sera coté « FPU+FU2+SUF+SIM+SSF » valorisé à 117€96.
Conclusion
Idem, il y a environ 2€ à compenser sur la dotation populationnelle.
La traumato cassée
Le même patient, sauf que c’est cassé et nécessite une immobilisation.
En cabinet de ville
Si on est un peu filou, en ville, on compte le G puis l’acte CCAM car réalisé en 2 temps mais pour la démonstration on va rester correct, sur 1 temps et coter un YYYY011 comme supplément (les libéraux, pensez-y il existe !) :
On passe sous le régime de la CCAM (donc pas cumulable avec les suppléments PDSA) : La cotation devient « (NZMP003+YYYY011+F) + (NGQK001+F) » soit 109€71.
Et oui ca ne vaut pas le coup on gagne moins en ville à faire l’acte technique, c’est une des raison qui fait que ça finit aux urgences…
Aux urgences
En 2021, semblable à l’externe soit « (NZMP003+YYYY011+F+ATU) + (NGQK001+F) », 136€76.
En 2022, il sera coté « FPU+FU2+SUF+SIM+SSF » (là même chose que sans plâtre, le temps et le matériel c’est cadeau !), soit ben pareil 117€96
Dans les faits, nombreux sont les médecins de ville qui n’ont ou ne font pas de résine donc si ça commence en ville, ça finit souvent en : G+CRD puis FPU+FU2+SUF+SIM+SSF soit 76.50+117.96 = 194€46
Conclusion
Prendre en charge en ville entièrement fait économiser 8€25 si la PEC est entièrement faite en ville.
Si après la radio, on adresse aux urgences (parce qu’on sait pas faire ou qu’on a pas le matos), cela entraine un surcout de 78€50 pour la sécurité sociale et en même temps, le MG facturera 76€50 de Consultation au lieu de 66€79 d’acte technique : Ca rapporte 10€ de plus au médecin libéral de laisser un autre faire la résine.
La traumato douteuse cassée
Prenons donc l’exemple du même trauma de cheville, mais le radiologue n’est pas sûr de lui et demande de réaliser un scanner complémentaire…
En cabinet de ville
Le radiologue va pouvoir coter sa radio ET son scanner (et aussi un forfait technique FTN/R, mais là j’ellipse parce que ca peut être compliqué et c’est grosso-modo neutre dans la comparaison, pour info un FTN c’est une 100aine d’euros en tarif plein)
Cela nous donne :
- Médecin qui fait la résine : (NZMP003+YYYY011+F) = 76€50
- Radiologue : (NZQK002+NGQK001x1/2+F) = 58€56
Total : 135€06
Aux urgences
La réforme 2022 entraine un effet de bord désagréable pour les urgences : les actes de radio ne sont plus cumulables. Cela veut dire que si vous vous êtes étalé de tout votre long et avez mal au poignet et à la cheville, les urgences ne pourront valoriser qu’un seul supplément radio SIM, que s’il faut compléter d’une radio ou une écho il n’y aura qu’un SIM et que s’il faut compléter d’un scanner seul le SIC du scanner (un peu plus cher) sera valorisé.
En 2021 : NZMP003+YYYY011+F+ATU+NZQK002+NGQK001/2+F = 162€11
En 2022 : Le passage ne peut contenir qu’un supplément d’imagerie : FPU+FU2+SUF+SIC+SSF = 137€45
En conclusion
Prendre en charge en ville revient à 2€ de moins si la résine est faite en ville. Même limitation que ci-dessus sur la pertinence économique et la capacité technique de réaliser la résine au cabinet…
La douleur thoracique d’allure cardiaque
Une douleur thoracique potentiellement cardiaque doit passer aux urgences et pas juste être vue en ville car elle doit bénéficier d’examens complémentaires urgents. Il faut donc réadresser vers un service d’urgence dans tous les cas. Toute dépense faite en ville sera en sus de la PEC aux urgences.
Il faut savoir que les GHM/GHS (les forfaits d’hospitalisation) des urgences on été fortement débasés depuis quelques années ainsi voici la valorisation du GHM correspondant à la « douleur thoracique en UHCD » (pas l’infarctus, la douleur qu’on explore et où on conclut « y a rien de grave », la majorité des cas heureusement) pour ces dernières années dans le « public ».
- en 2019 : 619€56
- en 2020 : 326€00
- en 2021 : 352€93
- en 2022 : 355€44
(ne vous excitez pas, l’infarctus en phase initiale aux urgences, c’est 0€ pour les urgences si hospitalisé sur place ou 469€93 si on transfert ,y compris pour payer la seringue de METALYSE à 1500€ le shot…)
En cabinet de ville
On imagine le patient qui arrive sans rendez-vous au milieu de la consultation et le MG lui fait un ECG :
G+M+DEQP003 = 25+26.88+14.26=66€14
Si l’ECG est très parlant, il appelle le 15 qui vient prendre en charge le patient (le SMUR est sur un autre budget, ca n’est pas gratuit pour autant), si l’ECG n’est pas parlant, il faut au moins explorer plus avant et passer aux urgences pour cela : on ajoutera le prix du GHM (pour 2022) : 355.44+66.14 = 421€58 au total.
Aux urgences
On rentre dans les critères d’hospitalisation aux urgences/UHCD et c’est forfaitaire : tant que le patient ressort ou est transféré c’est 355€44. Si il est hospitalisé sur place c’est… ZERO
C’est « ZERO » car ce jour passé aux urgences va être englobé dans le séjour hospitalier qui le suit sans générer le moindre supplément.
C’est d’autant plus franc dans les 2 exemples suivants :
La douleur abdominale « froide »
55 ans, douleur adaptée à la prise en charge en externe, on l’envoie faire un bilan et une écho en externe puis un avis spécialisé
En cabinet de ville
J1 : voit le médecin en ville : G = 25€
J2 : Bilan biologique (Bilan : NF+iono+BHP+CRP) (17+5)B+22B+12B+70B+8B=132B = 35€64
Echo : ZCQM008 : 54.02
J3 : revoit le médecin qui l’adresse au spé : G(MG) + APC(Spé) = 25+ 50
Total : 189€66
Aux urgences
2021 : Cs urg+Bio+Echo+Cs Spé : G+ATU+132B+ZCQM008+CS = 25+27.05+35.64+54.02+25 = 166.71
2022 : (CCMU3) Valorisation du passage : FPU+FU3+SU3+SB2+SIM+SAS = 19.61+41.11+19.38+52.11+33.99+24.56 = 190.76 (prise en charge en 1 ou 2 journées aux urgences)
En conclusion
Les montants payés semblent équilibrés mais c’est bien parce qu’il n’a pas fallu un scan après l’écho par exemple. Sinon le CH aurait eu un SIC (53€48) à la place du SIM (33.99) alors que la facturation de l’imagerie au tarif externe aurait été de ZCQH001 (scan abdo-pelv avec injection) + 1/2 x ZCQM008 : 77€55.
C’est aussi parce que j’ai pris le code CCAM de l’écho abdominale et non de l’écho abdomino-pelvienne. Cette dernière est à 75€60 (ZCQM005) mais payée au CH sur la base d’un SIM soit 33€99 !
Mais ce n’est pas fini.
La douleur abdominale qui vrille
Oh rien de grave, juste que ca s’améliore pas et qu’il faut hospitaliser…
En ville
Le parcours sera la même sauf qu’après avis du spé, il hospitalise le patient. La valorisation sera donc 189€66 au titre de l’externe PUIS le GHM/GHS en rapport avec le diagnostic porté pour couvrir l’hospitalisation.
Aux urgences
Soit c’est pas trop grave et le patient sort après un bref séjour en UHCD et des examens plus poussés (non valorisé pour la SS) et alors c’est le GHM 06M12T par exemple (304€20)
soit on se retrouve dans le cas d’une hospitalisation au décours du passage : Le coût total est celui du GHM/GHS final , c’est à dire sans aucune revalorisation de par la réalisation de l’ensemble des explorations et de la pose du diagnostic aux urgences.
En conclusion
Une prise en charge aux urgences, fait économiser 189€66 à la sécu (car c’est l’hosto qui se paye à lui-même ou à ses prestataires sur l’enveloppe GHS qui est allouée à l’ensemble de la prise en charge).
Conclusion générale (TL/DR)
Comparer la PEC en ville et en SAU n’a plus de sens. On compare une PEC de ville où chaque acte est valorisé à son prix unitaire (modulo les règles de facturation) avec la valorisation SAU où tout est géré en moyenne de panier de soins et profil patient (parfois ca coute plus, parfois moins donc les tutelles inventent des calculs compliqués contre-intuitifs).
Le gain de valorisation à utiliser les soins de ville n’est vraiment significatif que si on intègre dans la valorisation des urgences l’ensemble des dotations afférentes aux urgences (dorénavant Dotation Populationnelle et éventuellement Dotation « Qualité ») or ces dotations tendent à être décorrélées de l’activité proprement dite du service et se portent maintenant plus sur des critères médico-sociaux du bassin de population sur lequel est présent l’établissement ou de qualité de remontée d’indicateurs (pour info, la DQ chez nous c’est… 30.000€ annuels pour 100% des objectifs au taquet, soit moins 1,5€/passage…).
Les SAU sont désormais payés pour assurer un service, une permanence, au bassin de population plus réellement pour les actes qui y sont réalisés. C’est un peu le principe anglo-saxon de capitation généralisé à un bassin de population. La comparaison aurait une pertinence exclusivement si la ville était elle-même à la capitation.
De nombreuses prises en charge aux urgences n’apportent AUCUNE valorisation supplémentaire : c’est le cas de la totalité des patients hospitalisés en suivant qu’ils aient été diagnostiqués aux urgences, ou bien diagnostiqués en ville et que le MG et le spé se sont arrangés (souvent sans prévenir l’urgentiste) pour le « faire hospitaliser par les urgences » (chez nous on a réussi à faire que ce soit interdit) pourtant ils y consomment du soin, de la ressource du service et du temps médical.
Autres considérations
Les tarifs d’UHCD ont fondu comme neige au soleil rendant ce type de PEC tout aussi non rentable que le reste (et je vous parle pas du cout du TéléAVC avec un GHS à 400€ (01M30T), un IRM, des bilans, 3CS à payer au centre de référence pour l’avis pré-thrombolyse, un transfert urgent en ambulance à 180€ remboursé 120€ (on est loin), un produit à 1700€ la dose que le CHU rechigne à nous rembourser et le matériel informatique, lignes dédiées etc qu’il faut payer aux prestataires)…
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